Psikoanaliz Psikoterapi Benzerlikleri Farkları
Doç. Dr. Celal Odağ

GİRİŞ

 “Analiz” ve “analist”  günlük dilimizde ve yazışmalarda  en çok kullanılan  sözcüklerden. En anlaşılamamış olanlarından aynı zamanda. Ülkemizde ise İstanbul’da iki eğitim birimi dışında analiz yapma yetkisi olan bir kuruluş yok.
Sözcüğün bu yaygınlığına  karşın yorumsal yaklaşım,   derinlemesine bakış, dinamik  değerlendirme deyimlerini işitmek güç.   Psikoterapi, dışavurumsal psikoterapi, dinamik psikoterapi, etkileşimsel yaklaşım, , analitik yönelimli grup psikoterapisi  gibi yöntemler üzerinde yeterince durulmuyor.   “Psikoterapist” olmayı sanki kimse kendisine yakıştıramıyor.  “Analiz” ve “analist” kavramları öncelikteler,  onlarla yarışılamıyor. Değer ve önem  salt analiz ve analiste yüklenmiş görüntüsünde.  
Oysa “psikoterapi” ile “psikoterapist”in, klinik uygulamalarda  ” analiz” ve “analist”  kadar önemli oldukları biliniyor. Büyük bir küme ruhsal hastalıkta analizin  psikoterapiden daha az etkili olduğu da biliniyor. Prepsikotik durumlarda, ergenlerde, pregenital  hastalıklarda, Borderline Bozukluklarında  analiz yetersiz .  Klinik deneyimlerse  analizin başarısız olduğu bu küme hastalıklarda,  analizden uyarlanmış, analizle arasındaki sınırları belirgin yöntemlerin yararlı olduğunu gösteriyor. Bu yöntemleri biz “psikoterapiler “ başlığı altında topluyoruz.  İzmir’de uyguladığımız etkileşimsel grup psikoterapisi   eğitimimizde yeğlediğimiz bir yöntem olarak kaleme alındı.
Bu çalışmam    “Analiz” ile “Psikoterapi” yöntemlerini karşılaştırmak, aralarındaki farklılıkları  belirginleştirmek amacını taşıyor.   (Bknz. Halime odagvakfi.com makaleler ).

Giriş Tarihçe

Freud analizi altın,  analiz dışındaki yöntemleri bakıra benzetmiş ve bir gün ikisinin birbirleriyle  kaynaşacaklarını öngörmüş. Klasik nevrozlar dışındaki hastalıkların sağaltımında analizin yetersizliği belirginleştikçe öngörüsü ciddiyet kazanmağa başlamış. Bunun ilk gözlemleri 1940 yıllarında başlar. O yıllarda bir küme hastanın analizden yararlanamadıkları saptanmış  ve bu hastalıklar; latent şizofreni, ambulatuar şizofreni, psödoşizofreni diye betimlenmişler. “Sınır olguları” deyimi de ilk kez bu sıralarda kullanılmıştır. 1970’ li yıllardan sonra geliştirilen    benlik ruhbilimi, kendilik ruhbilimi,  nesne ilişkileri kuramı ile  bebe gözlemleri   analizdeki yetersizliğin aşılması güdüsündedirler. Böylece benliğin, kendiliğin ve nesne ilişkilerinin daha derin ve geniş tanımlamaları yapılmıştır. Benlik (ego), kendilik (self) ve nesne ilişkilerini araştırmalar ruhsal hastalıklara  analizi aşan yeni yaklaşım olanaklarını kazandırmıştır. Böylece ödipal konum, ödipal üçgen, ödipal ilişki, ödipal çatışma kavramlarının sınırları genişliyor  onlara benlik gücü, benlik işlevleri, gerçeğin değerlendirilmesi,  preödipal dönem,  benlik regresyonu,      alt düzlem savunmaları , kendilik yapısı, beden kendiliği,   ruhsal kendilik v.b.   gibi yeni    kavramlar katılıyordu.  Nesne ilişkileri üzerinde ayrıntılarıyla duruluyor ve o ilişkilerde simgelenen nesne ve kendilik tasarımlarına ayrı bir yer veriliyordu. Benlik/üstbenlik/dürtüler arasındaki  dizgelerarası  “intersistemik” çatışma anlayışı,  benlik ve kendiliğin içindeki dizgeleriçi  “intrasistemik” çatışma kavramı ile tamamlanıyordu böylece. Saptama, geribildirim, açıklama gibi teknik araçlar yorumun yardımcısı,  tamamlayıcısı olarak önem kazanıyorlardı.
Her yenilik ise analize yeni sağaltım olanakları kazandırıyordu. Böylece o güne dek sağaltılamayacağına inanılan  sınır olguları,  şiddetli nevrozlar,  borderline olgusu, kötü narsisizm, prepsikotik durumlar   gibi  ruhsal hastalıklara da yeni yaklaşım olanakları  sağlanmış oluyordu. Yeni olanaklar analizin belirttiğimiz hastalıkların sağaltımındaki  yetersizliğini düzeltemediler.   Bu başarısızlığına karşın analizin ne temel ilkelerini değiştirmek ne de sınırlarını genişletmek gibi bir görüş ortaya atılmıştı. Bunu deneyenlerse kısa sürede sağaltımdaki başarısızlıklarıyla cezalandırıldılar. Anlaşılmıştı ki analizin başarısı  onun ciddiyetle öğrenilmesini, ilkelerinin ciddiyetle kullanılmasını gerektiriyor. Biz başarısız analiz uygulamalarıyla ilkelerin eksik kullanılmaları arasında güçlü bir bağlantı kuruyor bu bağlantının  analizin değişmeden sürmesinde  önemli bir etmen olarak değerlendiriyoruz. 
Bu nedenle olacak, analize dokunulmamış. Temel ilkeleri değiştirilmemiş. Sınırlarını genişletmek, genel olarak yöntemi değiştirmek yerine,   yeni yöntemler geliştirilmiştir. Analizin yerleşmiş kurallarından sapabilen,  bu sapmalara karşın belirli  ilkelerden uzaklaşmamış sağaltım yöntemleri kullanılmıştır. Bu sağaltım yöntemlerini  biz “psikoterapi “ başlığı altında topladık. Daha önce de belirttiğimiz gibi çalışmamızda bu yöntemlerle, yöntemlerin temel ilkelerini, analizin temel kurallarıyla  karşılaştırmak istiyoruz. İlkeler ve kurallar hangi tür yöntemde olursa olsun değişimin sınırsız olamayacağı düşüncesinden kaynaklanıyor. Psikoterapi de analiz gibi başıboşluk ve sınırsızlığı kaldıramıyor.  İnanmaktayız ki psikoterapide konulmuş kurallara dikkat etmeyenler tıpkı analizdeki gibi bir başarısızlık riskini düşünmek konumundadırlar.   

Analiz ve Psikoterapi
Temel ilkeler   Farkları

Analizle psikoterapi arasındaki farkın nicel (kantitatif)  olduğu görüşü aldatıcıdır. Blank, Kernberg  psikoterapinin  nitel  (qulitatif) değişiklikler de yapabildiği görüşündeler. Hastanın ruhsallığı  ve nevrozun tanısı seçilecek yöntemin temel belirleyicisidir.  Analistler klasik nevrozluların intakt bir benliği olduğu görüşündeler.  “İntakt” sözcüğü  hastanın analiz yapmasına olanak veren,   benlik gücü ile katlanma eşiği yeterli , gelişmiş bir ruhsal yapılanması olduğu anlamını taşıyor. Yorum ve engellemelere dayanabilen, dağılmadan gerileyebilen,  agresyonları nötr, nesne ve kendilik tasarımları az çok ayrışabilmiş, nesne sürekliliğinin olduğu bir yapılanma kast ediliyor “intakt” sözcüğü ile.    Analistin  yansız/yargısız “nötr”, doyurmayan “abstinent”,  dinleyen ve gözlemleyen edilgen tutumunu  kaldırabilen bir yapılanma denmek isteniyor aynı sözcükle. Ağır nevrozlar,  kötü narsisizm, borderline bozuklukları gösterenler ile güdüsü (motivasyon) eksik kişiler sayılan bu özellikleri gösteremiyorlar. Bu kişilere ergenleri de eklemek gerekiyor. Ergendeki yetersizlikler ise bir hastalık belirtisi olmaktan çok bir gelişim dönemine, gelişimin doğal özelliklerine işaret ederler. Ergenler ne yorumları ne de engellenmeleri ne de terapistin nötr, doyurmayan  ve edilgen tutumunu kaldırabiliyor. Benliklerinin görece güçsüzlüğü bunların hiçbirine olanak vermiyor. Ağır ruhsal hastalıklardaki gibi divana  uzanmak bile onların kaygılarını arttırıyor Bu nedenle ergenlerle ve şiddetli nevrozlularda terapistin göreceli nötr ve edilgen tutumu, divana uzanmak yerine yüz- yüze görüşmeler yeğlenmiş, divan  kaldırılmış. Böylece değişik psikoterapi yöntemlerinin gelişmesine olanak kazandırılmıştır

Analizin temel kuralları

Yeni psikoterapi yöntemlerinin hemen tümü  analizin kavramları ve ilkelerine dayanırlar, analizden kaynaklanmış ve onun türevleri görüntüsündedirler.    
Bu nedenledir ki  bu sağaltım yöntemine  “psikoterapi” analizin kurallarını kısaca özetleyerek başlamak gerekiyor;    Serbest çağrışım kuralların önde gelenidir. Analiz  divana uzanarak uygulanır. Sedire uzanmak serbest çağrışımlar ile regresyonu arttırıcıdır. Terapistin hastanın beklentilerini doyurmaması “abstinent kalması ”,  analizin başka bir temel ilkesidir. “Akarım/karşıaktarım”ın algılanması ve işlenmesi, yorum ile saptama/açıklama/geribildirim gibi yorumun yakınları yöntemin önemli değişmezleri arasındadır. Görüşmelerin sıklığına geçilmeden hastanın  anxiete eşiği ve engellenmelere dayanıklılığı ile   gerilemenin “regresyon” hızlılığı/derinliği/dönüşebililiğinin  (reversiblite)  değerlendirilmesi de değişmezler arasındadırlar.  Sağaltıma başlamadan ücret ve görüşmelerin sıklığı üzerinde bir anlaşmanın sağlanması önemlidir. Hastadan haftada en az üç genelde dört ya da beş kez görüşmeye gelmesi beklenir.  
Ruhsallaşması tamamlanmamış  “intak olamayan” ; primer süreçlerin etkisinde,  serbest çağrışımı düzensiz,  yorum kaldıramayan ve engellenmelere dayanıksız,  anxiete (bunaltı, kaygı)  eşiği düşük, sedire uzanamayan,  gerilemeleri; hızlı/derin/dönüşemeyen (irreversibl), güdüsü eksik hastalar analizin temel kurallarını kaldıramıyor. Benlikleri güçsüz bu hastalarda analiz dışında yöntemler kullanma gereği doğmuş ve değişime olanak veren yöntemler  geliştirilmiştir. Yöntemler analizin kuralların kullanıyorlar ve ondan uzak değiller.  Ufak değişimlere karşın temel ilke ve kavramlardan  yararlanıyorlar. Buysa analiz ile psikoterapinin birbirlerini dışlayan, birbirlerine zıt yöntemler olmasını engellemiş. Kogan  bir hastasına analizin acılı yolculuğuna başlamadan, emosyonel bir ilişki kuruluncaya dek, sağaltıma dinamik psikoterapi ile başlanmasını önerir (Kogan 2004 s.118). Görülmektedir ki analiz ve psikoterapi birbirleriyle uyuşmayan iki yöntem değil. Gündüz hastanemizde (Dusseldorf) psikoterapi ile başlayıp sağaltımı analize dönüştürdüğümüz  hastalarımız olmuştur. Tıpkı analizle başlayıp yorum , regresyona ve analistin edilgen tutumuna dayanamayan hastalarda sedirden vazgeçilmesi  analist ya da psikoterapistin yorumları daha az, saptama, açıklama, geribildirimleri daha çok  kullandığı psikoterapi yönteminin kullanılması gibi. Bu yaklaşımın ergenlerin tümünde uygun ve gerekli oluşunu kısaca belirmek isterim.  Blank analiz yerine psikoterapinin bazı hastalar kümesinde endike  olduğu görüşünde. Kanısınca iki yöntemin de ayrı kullanma alanları bulunmaktadır. Böylesi bir durumda iki yöntem keskin sınırlarla birbirlerinden ayrılmalıdır (1978 s 130).    

Analiz ve Psikoterapi 

Analizin etkisiz kaldığı, “sağaltamadığı”  hasta sayısının çokluğu biliniyor.  Birçok hasta sedire uzanamıyor, analistini görmeden edemiyor. Yorumlara dayanamıyor, çağrışımları dağınık .  Bazıları yorumlara tepki vermiyor, Ya da yorumlar sıkıntısını şiddetlendiriyor hatta  hastanın dağılmasına neden oluyor.  

Düsseldorf’da  bir hastamız bazen yorumdan sonra kontrolünü ve gerçekle bağını  kaybeder, geçici bir süre psikoza girerdi. Psikozdan çıkması da uzun sürmezdi. Biz bu olguyu  benliğin kontrolünde savunma amaçlı psikotik regresyon diye betimlemiştik.

Bazı hastalarsa terapistin sınırlamaları, abstinent kalması, edilgen tutumunu kaldıramıyorlar. Divana ve terapistin sayılan özellikleriyle kolaylaştırılan regresyona dayanamıyorlar. Böylesi hastalarda analizde ısrar etmenin bir yararı yok. Blank bu durumda analizin sınırlarını genişletmek yerine ilke ve kuralları sapanmış bir yöntemin “Psikoterapi”  seçimini öneriyor. Yöntemde terapiste göreceli etkinlik ile göreceli doyuruculuğa izin verilmesi,  terapistin görülmesi, sedire uzanma zorunluluğun kalkması regresyonu engelleyicidir. Analizin koşullarıysa  regresyonu kolayşaltırıcı özellikler taşırlar.    Blank ayrıca motivasyonu eksik hastalarda analize geçmeden bir süre psikoterapi ile sağaltılmalarını öneriyor (1978 s. 130) . 
Psikoterapinin bir sağaltım yöntemi olarak yeğlendiği hastalarda intrasistemik çatışma ve bozukluklar ağırlıktadır. Benlik güçsüzlüğü bu sorunların ilk sırasında yer alır. Benlik güçsüzlüğünün özgül (spesifize)  ve özgül olmayan (nonspesifize) belirtileri bulunmaktadır. İlkel  düzlemde savunmalar ki bunlara başarısız savunmalar da denir ve gerçeği değerlendirme bozukları özgül benlik güçsüzlüğü belirtileridir. Yetersiz katlanma ve yetersiz anxiete  eşiği ise benlik güçsüzlüğünün özgül olmayan belirtileridir.  Biz bunlara kendilik ve nesne tasarımları asındaki ayrışmamışlığı, hastanın nesneler ile kendilik asındaki ayırım güçlüğünü, sınır sorunlarını ve tasarımların çarpıklığı ile  ilkel agresyonla yatırılmış olmasını da özgül olmayan benlik güçsüzlüğü belirtilerinden sayıyor ve  bunlara hızlı, en derin katmanlara inen bazen bir dağınıklığı birlikte getiren ender olarak da  psikoza neden olan regresyon eğilimini de katıyoruz. Benliği güçsüz hastalarda genel olarak yapısal bozukluklar öne çıkıyorlar; kendiliğin bütünleşememesi, ödipal konuma ulaşılamaması, ikili ve bütüncül ilişkilerde kalınması gibi. Bu yapısal gelişim bozukluklarını saptamak sağatımın seçiminde önemlidir. Çünkü bir hastaya uygulayacağınız yöntem onun ruhsal yapısı ve bu yapının gelişim düzlemine, temel bozuklukları ile temel özelliklerine uymak zorundadır. Yöntemin seçiminde hastanın neyi kaldırıp neyi kaldıramayacağının yani benlik gücünün bilinmesi ayrı bir önem taşır.  İkili ilişkilerde kalmış, regresyonunu kontrol edemeyen, ödipal evreye ulaşamamış, ilkel düzlemdeki savunmaları baskın,  benliği güçsüz bir hastada analizin yarar getirmesi olanaksızdır. Tüm bu yapısal gelişim bozukluklarının üstünde durulmasının başka bir nedeni de bize psikoterapinin  sağltım yöntemi olarak saçimi kadar yönü, amacı, nereden nasıl başlayacağı hakkında ipuçları vermesidir.  Benlik güçsüzlüğü, ilişki/kendilik sorunları, ilkel düzlemdeki savunmaların baskınlığı, piskoterapinin  de bu sorunlardan başlaması ve bunları işleme zorunluluğunu birlikte getirir. Her iki küme hastalıklarında bu yön ve amaç değişikliği yorumların da belirleyicileridir. Regresyonunu kontrol edemeyen benliği güçsüz hastada yorum yapmanın pek de yararı olmuyor. Öte yandan daha üst gelişim düzeyindeki hastalarda  yorumdan vazgeçmek de olanaksız.  Ödipal evreye ulaşmış ve bu yapılanmayı taşıyan kişilerde ödipal çatışmalarla ilgili yorumlar daha çok işimize yararlar elbette.  Burada analiz kaçınılmaz bir sağaltım yöntemi olarak yeğlenmek durumundadır.
Ağır nevrozlarda, Borderline bozukluklarında , ödipal evreye ulaşmış bir yapısal gelişim söz konusu değil. Bu kişilere ergenleri de, ödipal evreye ulaşmalarına karşın, katmak gerekiyor. Bu nedenledir ki psikoterapide  yapısal gelişimi sağlamak öncelikli bir amaç konumundadır.  Yani ödipal sorunlara yaklaşmadan önce ödipal yapısal gelişim düzlemine ulaşılmalıdır.  Bunun içinde tasarımlarda libidal yatırımlarının güçlendirilmesi,  sınır konusuna dikkat edilmesi, ikiliden üçlü ilişkilere, ilkel savunmalardan gelişmiş olanlarına  geçişin sağlanması  önem kazanır.    İşlemler bir yandan da benliğin güçlendirilmesine yardımcıdırlar. Güçlenmiş benlik ise kendisini güçlendiren etmenlerin gelişmesini  sağlar. Tıpkı güçsüz benliğin ilkel savunmaları kullanması, bunun ise daha da çok güçsüzlüğe neden olması ve benliğin daha çok ilkel savunmaları kullanması döngüsünde olduğu gibi.  

Psikoterapi yöntemi  terapiste ölçülü bir etkinliğe, koyu bir abstinens yerine sınırlı doyuruculuğu, yorumlar yerine açıklama ya da saptama ya da geribildirimleri yeğleme özgürlüğünü veriyor. Bu özgürlüğünse sınırlı oluşuna, çok dikkatli kullanılması gereğine kısaca değinelim. Hastanın divana yatmak yerine  oturması, terapistini görebilmesi, terapistin de gerektiğinde etkinleşebilmesi   regresyonu engelleyici etkile sağlar.  Daha önce değindiğimiz gibi analizde regresyon aranır ve bunu sağlayacak koşullar yaratılırken psikoterapide regresyondan sakınılmaktadır. Psikoterapi hastalarının güçsüz benliği regresyonu kontrolde de güçlükler çeker. Genelde regresyonu kaldıramaz.

Sınır olgularında kendilik ve nesne tasarımları ilkeldirler, bölünmüştürler. Çarpık bir yapılanma gösterirler. Nötralize olmamış agressionla  yatırımlıdırlar.  Agressyon yatırımlı tasarımların işlenmesi, onların nötralize edilmesi hastanın bu tasarımlar arasındaki farklılığı algılamasını sağlar. Bunun yapamamış hastalar kendileri ile başkaları arasındaki farklılığı ayrımsamıyor. Bu güçlük şiddetli bir regreyonu da birlik getirir, kendilik ve nesne tasarımlarının psikotik bir düzlemde kaynaştığı bir regresyonu.    Hastanın  gerçeği değerlendirme işlevlerinde somut bozukluklar da oraya çıkarlar.   Bu durumda Terapistin reel  bir nesne olarak ortaya çıkması ve kendi bozulmamış benlik işlevlerini hastaya sunması gerekir bu nedenle.    “Ben başka türlü görüyorum”, “bu algılamana katılmıyorum”, “bu düşünceniz aramızda bir sınırın olmadığını mı gösteriyor”,  “sanki aramızda bir farklılık yok”, “burada ben ve sen biraz karışmıyor mu”,  “sanki ben sen gibiyim” “ben sıkıntını algılıyorum, bana oldukça yakınımdaymışsın gibi geliyor,  amma ben sen değilim” vb. gibi.  

Ruhsal  yapılanmamışlık ve karmaşa aktarımın da belirleyicisidir. Bu hastalarda aktarım bu nedenle karmaşıktır, hızlı değişimler, dalgalanmalar gösterir. İki küme “pregenital/genital” hastalarındaki aktarım özellikleri şu cümlede özet bir anlatım yolu bulurlar. Analize uygun klasik nevrozlularda hasta  psikoterapistine “ sanki annem gibisiniz” derken psikoterapi hastası“annemsiniz” der. Aslında bunu sözelleştirmez hasta.  Terapistine karşı “sankiannemsiniz” yerine “sanki”yi kaldırır ve “ anne  “  der gibi davranır.

Sonuç
Psikoterapi yöntemini anlatırken ağır nevrozluları öne alarak onların özelliklerini belirtmeğe çalışmam bir yanlış anlamayı birlikte getirebilir;  psikoterapinin yalnızca ağır nevrozlarda yani ödipal evreye geçememiş  ruhsallaşmada  yararlı olacağı düşüncesi denmek isteniyor burada.  Psikoterapinin preödipal evrede kalmış kişilerde analiz yerine seçilecek bir yöntem olduğu doğrudur. Amma yalnızca şiddetli nevrozlularda kullanılacağı çıkarsamasını onaylamak güç. Çünkü yöntem  ödipal evreye ulaşmış hastalarda yani klasik nevrozlularda da yararlıdır. Özellikle analizin çevresel koşullarını yerine getiremeyen hastalarda seçilmesi gerekli bir yöntem özelliğini taşır. Burada yöredeki analist eksikliği,  hastanın terapistine analizin gerektirdiği sayıda gelme olanaksızlığı, ekonomik koşullar, yöntemin seçiminde ana belirleyiciler oluyor.  Buca’da analize uygun birçok hasta  varlıksız, ödentiyi  yapamıyor, bazıları iki haftada,  bazılarıysa dört haftada bir sağaltıma gelebiliyorlar. Haftada iki kez gelenlerin sayıları az. Aslında bizim yalnızca psikoterapi eğitimi yapmamız analiz uygulama olanağını zaten daha baştan siliyor.
Buca’da aldığımız sonuçlarsa psikoterapi uygulamamızın yerindeliğini bize gösterdi. Bu yöntemi seçişimizden biz oldukça memnunuz . Hastalarımız da. Hastalarımızdaki  yüz güldürücü sonuçları eğitim derneğimizdeki iki deneyimli arkadaşımıza borçlu olduğumuzu biliyoruz. Borçlu oluşumuz  bize, yöntemin  belirleyici etkisini,   unutturmuyor. (** bakınız dip not)

   
**Dipnot